Реформирование судебной психиатрии и системы тюремной психиатрической помощи в странах бывшего Cоветского союза

Robert van Voren, General Secretary of Global Initiative on Psychiatry 

Адрес для корреспонденции: Robert van Voren, General Secretary of Global Initiative on Psychiatry, PO Box 1282, 1200 BG Hilversum, The Netherlands, tel: +313568 38727. E-mail: rvvoren@gip-global.org

Reforming forensic psychiatry and prison mental health in the former Soviet Union

© 2006 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

В течение последних двух лет Глобальная инициатива в психиатрии разработала широкий спектр инициатив в судебной психиатрии и в системе тюремной психиатрической помощи в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Обе сферы до недавнего времени либо игнорировали, либо преднамеренно избегали. И это не случайно. Тюремная система в странах бывшего Восточного блока по сути представляет собой военные организации со строгой иерархией и скорее запятнанным прошлым. Хотя в течение последнего десятилетия некоторые программы реформ в этой сфере реализовывались или инициировались (например, Лондонским институтом исследований тюремной системы и Международной программой реформ тюремной системы (by Prison Reform International and the London Institute for Prison Studies), ни в одной из этих программ в рамках пенитенциарной системы психиатрическая помощь не предусматривалась.

Общество, которое часто ограничивается тем, что держит взаперти индивидов, совершивших преступления или подозреваемых в совершении их, и уделяет лишь незначительное внимание соматическому и эмоциональному благополучию этих заключенных, не рассматривает охрану психического здоровья этих индивидов как свою первостепенную задачу. По-видимому, в равной мере не придается никакого значения и психическому здоровью лиц, охраняющих заключенных и пребывающих в постоянном стрессе. Судебную психиатрию в Восточной Европе, в особенности в странах бывшего Советского Союза, систематически активно привлекали и непосредственно использовали в политических целях, объявляя политических и религиозных диссидентов психически больными (Bloch & Reddaway, 1977, 1984; van Voren, 1989).

Кроме того, в принципе до сих пор доминирует та же школа психиатрической мысли, а именно Институт судебной и общей психиатрии им. Сербского в Москве. Даже в странах Балтии (в настоящее время члены Европейского Союза) в судебно-психиатрической практике все еще соблюдаются предписания этого института, а часть профессиональной подготовки возложена на его сотрудников. Тот факт, что эта сфера закрытая, влиятельная и активно контролируется Институтом им. Сербского, отпугнул реформаторов в сфере охраны психического здоровья от решения этого сложного вопроса. Еще одна причина, по которой судебная психиатрия остается в стороне как сфера деятельности, — это коррупция. Ни одна другая ветвь психиатрии не открыта для коррупции в такой мере, как судебная психиатрия.

Общеизвестно, что некоторые влиятельные преступники покупают себе путь в “неответственность”, как следствие, — несколько лет в психиатрическом учреждении, а не приговор к длительным срокам тюремного заключения. Трудно предоставить веские доказательства этой коррупции. Все заинтересованные стороны (как преступники, так и те, кто устанавливает ложные диагнозы, и те, кто допускает, чтобы эта коррупция продолжалась) стремятся к тому, чтобы система оставалась неприкасаемой.

Однако из конфиденциальных источников мы даже знаем, какие цены в некоторых странах преступники платят за ложный диагноз. В июне 2004 года министр здравоохранения Грузии Vladimir Chipashvili уволил всех судебных психиатров в стране после публичного скандала из-за дела о коррупции, в котором преступник, как утверждают, избежал длительного тюремного срока благодаря тому, что у него было диагностировано психическое заболевание. Чем больше человек платит, тем более слабый режим предписывается и тем короче длительность “лечения”.

Решить проблемы судебной психиатрии — значит стремиться покончить с этой коррупцией, а учитывая суммы денег, которые она влечет за собой, не обойтись без риска. Директор бюро судебной экспертизы в Грузии Levan Samkharauli, сотрудничающий с Глобальной инициативой в психиатрии, был убит 21 мая 2005 года всего через несколько часов после возвращения из Нидерландов. Хотя не все доказательства были получены, почти нет сомнения в том, что его убийство совершено по политическим мотивам. Однако некоторые изменения могли бы быть внесены и в систему тюремной психиатрической помощи, поскольку это считается проблемой администрации тюрьмы, а не специалистов в области психиатрии. Однако даже здесь требуется предельная осторожность.

Права человека 

Отчеты Совета Европы и других международных и национальных организаций не оставляют никакого сомнения в том, что права человека в тюрьмах и психиатрических больницах часто нарушаются. Цель Глобальной инициативы в психиатрии — осуществить фундаментальные изменения в рамках этих учреждений закрытого типа, ограничить случаи жестокого обращения и внедрить механизм, который позволит жертвам обращаться за помощью. В случае системы тюремной психиатрической помощи наш подход преследует две цели.

Во-первых, гарантировать, что индивиды с нарушениями в психической сфере получают адекватную психиатрическую помощь, выводятся из тюремной системы как можно скорее, когда становится ясно, что нарушения психического здоровья носят длительный характер, и возвращаются в тюрьму после того, как эти нарушения эффективно устранены. Во-вторых, мы стремимся внедрить концепцию охраны психического здоровья в рамки всей тюремной службы, чтобы гарантировать, что персонал не оставляет без внимания психическое здоровье заключенных в повседневной практике, а также при установлении правил и норм.

По нашему мнению, так же важно заниматься психическим здоровьем самих сотрудников тюрем. Из-за постоянного давления и стресса на этом особом рабочем месте нарушается способность персонала быстро восстанавливать здоровое физическое и душевное состояние, как следствие, в их поведении появляются элементы насилия.

Необходим фундаментальный переход от пенитенциарной в своей основе системы в сторону терапевтической среды, в которой можно лечить невменяемого в отношении совершенного преступления. В настоящее время система нацелена в первую очередь на то, чтобы держать взаперти преступников с психическим заболеванием и удерживать их в изоляции от общества.

Отсутствуют терапевтическое видение и терапевтическая обстановка, персонал не имеет адекватной профессиональной подготовки, не разработана и программа реабилитации или подготовки пациента к возвращению его в сообщество.

Ясно, что нарушение прав человека в таких учреждениях закрытого типа не редкое явление и нет механизма справедливого, непредубежденного рассмотрения жалоб. Наша цель — превратить образ обитателей тюрьмы как заключенных в образ пациентов и сформировать терапевтическую среду.

Вопросы политики 

Глобальная инициатива в психиатрии четко и глубоко понимает, что реформа в системе охраны психического здоровья, независимо от того, касается она общей психиатрии или таких специальных сфер, как пенитенциарная система или система уголовного судопроизводства, — будет возможной и жизнеспособной только в том случае, если те, кто работает в этих системах, согласны на реформу.

Однако каким бы качественным ни был план и какими бы обоснованными ни были вмешательства, без всеобщей поддержки со стороны тех, кто отвечает за эти службы, не будет никаких шансов, что такие вмешательства дадут благоприятные результаты. Исходя из обширного опыта системы психиатрической помощи в Центральной и Восточной Европе и в новых независимых государствах, возникших за последние 25 лет, Глобальная инициатива в психиатрии осознает, что сопротивление реформе глубоко укоренилось и часто кажется непреодолимым. Это сопротивление нередко вызвано страхом изменений (что изменившаяся обстановка даст для моей карьеры?) и одновременно сомнением в необходимости изменений (в нашей системе все в порядке и явно не ухудшается, мы знаем лучше, чем остальные, и кто вы такие, чтобы нас критиковать, и т. д.).

Это означает, что необходим очень осторож- ный, деликатный подход для того, чтобы сформировать чувство партнерства. Однако как бы ни были негуманны условия жизни и как бы ни были очевидны нарушения прав человека, важно найти общую почву, чтобы со временем другая сторона смогла обрести достаточную уверенность и признать, что реформа могла быть полезной. Однако эта политика наведения мостов должна оставить некоторое пространство для критики. Но любая критика должна быть деликатной и взаимной с партнерами как основа для обсуждения методов реализации изменений.

Именно подобная политика имеет особое значение, когда работа проводится в таких чувствительных сферах, как судебная психиатрия и система тюремной психиатрической помощи. Мы часто действуем, не привлекая прессу. Однако по нашему убеждению этому подходу не вредит деятельность тех, кто озвучивает свою критику открыто, например Международная амнистия и Центр защиты интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, и мы поддерживаем продуктивные рабочие отношения с обеими организациями, которые со своей стороны содействуют изменениям.

www.psyobsor.org/1998/32/2-1.html
www.about-cchr.ru/borb-za-prava.htm